Согласие на обработку персональных

Я, _____________________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)}

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

^{(наименование документа, №, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)}

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», своей волей и в своем интересе выражаю согласие на обработку Общество с ограниченной ответственностью Агентство Медицинского Консалтинга «ЗЕРЦ» (далее Общество), находящемуся по адресу: 127474, г. Москва, Дубнинская ул., д. 13, помещение 9А, следующих своих персональных данных: фамилия; имя; отчество; пол; дата рождения; место рождения; адрес проживания; адрес места регистрации; номер телефона; серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан.

Обработка моих персональных данных осуществляется Обществом с целью заключения со мной договора.

Я предоставляю Обществу право осуществлять следующие действия с моими персональными данными: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, в объеме, определяемом соответствующими законами и иными правовыми нормативными актами, с использованием бумажных и электронных носителей, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Общество вправе осуществлять смешанную (автоматизированную и неавтоматизированную) обработку моих персональных данных посредством внесения в электронную базу данных, включения в отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих, вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.